Диуретики

Большинство диуретиков помогают почкам выделять больше натрия в мочу. Натрий удаляет воду из крови, уменьшая количество жидкости, которая течет через вены и артерии, что, в свою очередь, снижает кровяное давление. Сама фармакологическая группа диуретиков является одной из основных подгрупп антигипертензивных средств, поскольку они могут снизить кровяное давление.

Основная функция почек заключается в регулировании объема, состава и рН жидкостей организма. Нормально функционирующая почка удерживает вещества, необходимые организму, и устраняет те, которые не нужны с мочой.

Нефрон является функциональной единицей почки. Каждая почка содержит около 1 миллиона нефронов. Которые, в свою очередь, состоят из клубочка и канальца.

Клубочек представляет собой сеть капилляров, а каналец представляет собой структуру эпителиальных клеток, которые разделены на 3 основных сегмента — проксимальный каналец, петлю Генле и дистальный каналец,  каждый из которых отличается по структуре и функции.

Нефрон имеет 3 основные функции:

1. Клубочковая фильтрация. Это когда артериальная кровь попадает в клубочек под высоким давлением, а вода, электролиты и другие растворенные вещества выталкиваются из капилляров в капсулу Боумена и в проксимальный каналец.
2. Канальцевая реабсорбция относится к движению веществ из канальцев в кровь в перитубулярных капиллярах.
3. Канальцевая секреция указывает на движение веществ из крови в перитубулярных капиллярах к клубочковому фильтрату, протекающему по канальцам.

Что такое диуретики?

Диуретики — это класс лекарств, которые помогают избавиться от натрия и воды в организме. Большинство из них работают, заставляя почки выделять больше натрия в мочу. Затем натрий забирает воду из крови, уменьшая количество жидкости, протекающей через кровеносные сосуды, что снижает кровяное давление.

Диуретики эффективно используются при лечении гипертонии и обычно назначаются из-за их эффективности, низкой стоимости и низкого профиля побочных эффектов. Диуретики известны своей способностью усиливать образование и выведение мочи. Увеличение экскреции позволяет удалить больше воды и натрия и в конечном итоге влияет на сосудистую систему, приводя к уменьшению объема жидкости. Это в свою очередь напрямую влияет на кровяное давление и уменьшение отеков различных органов и тканей.

Когда нужно принимать мочегонные препараты: показания

Диурез (образование и выведение мочи за сутки) необходим при различных неотечных и отечных состояниях, которые требуют выведения лишней воды, когда организм ненормально изолирует жидкость в третьем пространстве (аномальное накопление жидкости во внеклеточном и внесосудистом пространстве) в форме отека.

Основным фактором отечных состояний является сердечная недостаточность (СН), при которой неэффективность насосной способности сердца приводит к:

• снижение почечной перфузии, приводящее к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);
• длительный венозный застой, приводящий к экстравазации (попадание лекарств в ткани окружающие вену) жидкости в интерстициальное пространство (составная часть соединительной ткани), оба из которых приводят к увеличению внутрисосудистого объема и к признакам застоя, таким как увеличение массы тела, одышка и генерализованные отеки.

Диуретики используются при лечении широкого спектра заболеваний. К ним относятся:

• хроническая сердечная недостаточность;
• гипертоническая болезнь сердца (высокое кровяное давление);
• кардиомиопатия (повреждение сердечной мышцы, вследствие которого сердце не может эффективно перекачивать кровь к остальным частям тела);
• глаукома (болезнь глаз, повреждающая зрительный нерв, вследствие повышенного внутриглазного давления);
• высокое внутричерепное давление;
• заболевание печени (например, асцит — это скопление жидкости в брюшной полости, в результате цирроза);
• болезнь почек (например, нефротический синдром, вследствие которого возникают проблемы с почечными фильтрами, называемыми клубочками);
• несахарный диабет (заболевание, при котором наблюдается нарушение секреции антидиуретического гормона);
• гиперальдостеронизм (избыток гормона альдостерона);
• отек;
• гипокалиемия (электролитное нарушение, в результате которого отмечается низкий уровень калия в крови).

Мочегонные средства имеют огромное значение в лечении гипертензии. Они являются одними из наиболее распространенных типов лекарств от высокого кровяного давления. Эти медикаменты снижают артериальное давление, помогая организму избавиться от лишней воды и соли через почки, позволяя сердцу работать лучше.

Диуретические препараты при гипертонической болезни принимаются при условии, что артериальное давление у человека:

• верхнее (систолическое): измеряет силу, с которой сердце воздействует на стенки артерий каждый раз, когда оно сокращается — равно и более 140 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.);
• нижнее (диастолическое): измеряет силу, с которой сердце воздействует на стенки артерий в промежутках между ударами — равно и более 90 мм рт. ст..

Для лечения гипертонии могут использоваться диуретики в виде монопрепаратов (например, Гипотиазид (гидрохлортиазид)), а также комбинированные мочегонные средства, как правило, с другими подгруппами медикаментов из группы антигипертензивных средств (например, Каптопрес — ингибитор АПФ (каптоприл) + диуретик (гидрохлортиазид)).

Зачем назначают мочегонные средства при гипертонии?

Артериальная гипертензия является распространенным состоянием, связанным с повышенной смертностью и множественными осложнениями. Известно, что лечение гипертонии, основанное на фактических данных, улучшает как краткосрочные, так и долгосрочные результаты у пациентов с этим заболеванием. Существует несколько общих мер и фармакологических средств, которые, как известно, адекватно лечат гипертензию. Диуретики, в частности тиазидные и тиазидоподобные в низких дозах, широко используются при лечении артериальной гипертензии. У них отличные данные о результатах, высокая безопасность и низкий профиль побочных эффектов.

Диуретики эффективно использовались для лечения миллионов пациентов с гипертонией в течение последних четырех десятилетий. Они снижают как систолическое, так и диастолическое артериальное давление у подавляющего большинства пациентов с артериальной гипертензией. Они столь же эффективны, как и большинство других антигипертензивных препаратов.

Тиазидные диуретики обычно назначают в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Петлевые диуретики обычно назначают пациентам с почечной недостаточностью, резистентной артериальной гипертензией (АГ) или сердечной недостаточностью. Мочегонные назначают больным АГ из-за, во первых, их эффективности, дешевизны и слабого профиля побочных эффектов; во вторых, их синергический (усиленный) эффект при сочетании с другими антигипертензивными средствами; в третьих, тот факт, что они противодействуют задержке соли и жидкости, вызванной другими антигипертензивными средствами; и, в четвертых, их полезность у больных с сердечной недостаточностью.

Классификация и механизм антигипертензивного действия диуретиков

Мочегонные препараты можно разделить на несколько групп в соответствии с их основным местом действия в почечных канальцах, начиная с проксимальной части и двигаясь к собирательным трубочкам.

Они включают следующие:

• действующие на проксимальные канальцы, такие как ингибиторы карбоангидразы, обладающие ограниченной антигипертензивной эффективностью;
• петлевые диуретики, действующие на отдел петли Генле, которые обладают непродолжительным антигипертензивным эффектом, но считаются сильнейшими мочегонными;
• тиазидные и тиазидоподобные, которые действуют на дистальные извитые канальцы, проявляющие самое эффективное и более продолжительное гипотоническое действие;
• калийсберегающие средства, действующие на собирательные трубочки, предотвращающие вымывание калия из крови, который особенно полезен для сердечной мышцы.

Общей чертой всех диуретиков является их натрийуретическое действие, которое приводит к снижению общего содержания натрия в организме. Наиболее сильнодействующие мочегонные (фуросемид, буметанид и этакриновая кислота) снижают резорбцию (всасывание) натрия в толстом восходящем отделе петли Генле. Однако они обладают коротким терапевтическим действием, не более 6 часов.

Эти диуретики действуют на участок, где в норме реабсорбируется большое количество натрия. Таким образом, количество экскреции (выведения) натрия с мочой и сопутствующая потеря жидкости могут стать значительно обильнее с помощью этих препаратов за счет увеличения дозы. Петлевые диуретики эффективны даже у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек. Тиазиды, метолазон и индапамид ингибируют резорбцию натрия в ранней части дистального извитого канальца. Только небольшая часть профильтровавшегося натрия в норме реабсорбируется в этом месте, что объясняет ограниченную натрийуретическую активность этого класса диуретиков. Натрийуретический эффект тиазидов и в некоторой степени индапамида утрачивается, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается примерно меньше 40 мл/мин, в то время как метолазон остается активным при скорости клубочковой фильтрации, примерно 20 мл/мин.

В дистальных извитых канальцах и в кортикальных собирательных трубочках натрий транспортируется на апикальном (расположенном на верхушке) уровне канальцевой клетки через натриевый канал. Затем натрий обменивается на калий в базальной мембране в результате активности Na/K-АТФазы. Активность этого фермента усиливается альдостероном, минералокортикоидным гормоном, секретируемым клубочковой зоной надпочечников.

Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон, а также триамтерен, амилорид и спиронолактон воздействуют на отделы дистальных извитых канальцев и кортикальные собирательные трубочки. Триамтерен и амилорид обладают слабым натрийуретическим действием. Спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона и, следовательно, ингибирует насосную активность. Амилорид и триамтерен блокируют апикальный транспорт натрия. Выведение калия снижается под действием диуретиков, действующих в самых дистальных отделах нефрона, из-за снижения натрий-калиевого обмена. Напротив, петлевые диуретики и мочегонные, действующие на ранние дистальные извитые канальцы, усиливают калийурез и имеют тенденцию вызывать гипокалиемию. Это происходит главным образом потому, что эти агенты улучшают доставку натрия вниз по течению и впоследствии усиливают обмен натрия и калия. В результате большее количество натрия доступно для резорбции в поздних отделах дистальных извитых канальцев и кортикальных собирательных трубочках.

Все диуретики первоначально снижают артериальное давление за счет увеличения экскреции натрия с мочой и уменьшения объема плазмы (объем внеклеточной жидкости и сердечный выброс). В течение 6-8 недель объем плазмы возвращаются к норме. За пределами этой точки более низкое кровяное давление связано со снижением периферического сопротивления, тем самым улучшая основной гемодинамический дефект гипертонии. Сосудорасширяющий эффект диуретиков, вероятно, связан с потерей натрия и воды стенкой сосуда. Кроме того, некоторое сосудорасширяющее действие опосредовано высвобождением простациклина и эндотелиального релаксирующего фактора. Механизм, ответственный за снижение периферического сопротивления, может также включать активацию калиевых каналов.

Лечение гипертонии с использованием стратегии, основанной на использовании диуретиков, оказалось эффективным в предотвращении инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний в самых ранних рандомизированных клинических испытаниях еще в 1960-х годах. Очень большую долю всех гипертоников можно хорошо контролировать с помощью простых двухкомпонентных схем, сочетающих тиазидный диуретик с бета-блокатором или ингибитором АПФ, каждый из которых назначается один раз в день. Затраты минимальны, показатели контроля высоки, а приверженность лечению, вероятно, оптимальна.

Мочегонные препараты при гипертонии: что нужно знать перед началом приема?

В первую очередь необходимо понимать, что различные типы диуретических препаратов должны подбираться врачом для каждого пациента индивидуально, в зависимости от состояния больного и сопутствующих у него болезней в анамнезе. Таким образом можно лучше контролировать гипертоническую болезнь и другие возможные состояния больного.

Есть несколько ключевых моментов о мочегонных средствах, о которых следует знать каждому гипертонику:

1. Диуретики являются полезными антигипертензивными средствами, и существуют убедительные доказательства их эффективности у пациентов с сердечной недостаточностью, пожилых и пациентов с изолированной систолической гипертензией.
2. Низкие дозы тиазидных диуретиков являются наиболее экономически эффективными препаратами при легкой и умеренной артериальной гипертензии.
3. Петлевые диуретики следует назначать пациентам с почечной или сердечной недостаточностью.
4. Антигипертензивный эффект диуретиков может быть снижен, если потребление натрия превышает 8 г/сутки; следовательно, суточное потребление соли должно быть ограничено.
5. Диуретики усиливают эффективность других классов антигипертензивных средств при комбинированном применении.
6. Лечение диуретиками обычно начинают с низких доз и постепенно регулируют до оптимальной дозы, если это необходимо.
7. Мочегонные могут вызывать выраженную импотенцию, поэтому их применение у сексуально активных пациентов следует тщательно пересмотреть.
8. Диуретики следует избегать у пациентов с подагрой в анамнезе.
9. Мочегонные препараты, как правило, безопасны для пациентов с диабетом. Однако при тяжелом диабете желательно использовать альтернативные антигипертензивные средства.
10. Низкие дозы диуретиков редко вызывают значительную дислипидемию (нарушение липидного обмена).
11. Нестероидные противовоспалительные препараты и стероиды могут ослаблять эффект диуретиков, поэтому следует избегать их одновременного применения.

Несмотря на то, что мочегонные средства обладают важным терапевтическим действием для контроля уровня кровяного давления, они также имеют и побочные эффекты, которые очень важно учитывать.

Побочные эффекты диуретиков являются дозозависимыми и в первую очередь метаболическими. Наиболее частыми побочными эффектами являются нарушения электролитного баланса, такие как гипокалиемия или гипонатриемия и чрезмерное обезвоживание. Гипокалиемия является одной из основных проблем с диуретиками и может привести к серьезным метаболическим и сердечным проблемам. Чрезмерное обезвоживание может привести к рефлекторному увеличению сердечного выброса и сосудистого сопротивления вследствие активации барорецепторного рефлекса. Эта повышенная нагрузка на сердце может стать проблемой для пациентов, особенно страдающих сердечными заболеваниями. Другими побочными эффектами диуретиков являются ортостатическая гипотензия (низкое кровяное давление) и гиперлипидемия. Диуретики противопоказаны больным с диагнозом подагра.

Также еще одним распространенным побочным эффектом любого диуретика является легкая гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови), которая может привести к транзиторной дегидратации и усилению жажды:

1. При передозировке диуретиками это может привести к тяжелой гиповолемии, вызывающей гипотензию, головокружение и обмороки.
2. Более общие побочные эффекты диуретиков включают головную боль, учащенное мочеиспускание, беспокойство, слабость, утомляемость и вялость. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота, запор, диарея, анорексия и боль в животе, могут возникать при применении петлевых диуретиков, а не при применении любой другой группы из этого класса препаратов.
3. Электролитные нарушения обычно связаны со всеми диуретиками. Нарушения кислотно-щелочного баланса обычно сопровождаются нарушением электролитного баланса из-за тесной связи с их реабсорбцией в почечных канальцах. Метаболические нарушения могут привести к колебанию уровня глюкозы, мочевой кислоты или липидов при приеме некоторых диуретиков.
4. В целом побочные эффекты зависят от дозы и чаще возникают при применении петлевых диуретиков, поскольку они обладают наиболее выраженным диуретическим эффектом. При применении контролируемых препаратов с низкими дозами, побочные эффекты значительно снижаются, особенно при применении тиазидных диуретиков.
5. Вызванная диуретиками гипокалиемия является распространенной и потенциально опасной для жизни побочной реакцией на эти лекарственные препараты в клинической практике. Снижение дозы диуретиков и добавление калия являются наиболее прямыми и эффективными методами лечения гипокалиемии. Комбинация с калийсберегающими диуретиками или блокаторами ренин-ангиотензиновой системы также снижает риск гипокалиемии. Снижение потребления соли и увеличение потребления овощей и фруктов помогают снизить артериальное давление, а также предотвратить гипокалиемию.

Мочегонные средства должен назначать врач, исходя из анамнеза больного и тяжести его гипертонической болезни. В зависимости от этих показателей больного также будет устанавливаться монопрепаратная или комбинированная терапия. Диуретики обычно принимают один раз в сутки и только утром. В случае, если требуется дополнительная доза лекарства, ее необходимо принять не позднее 16:00 часов. Количество суточных доз, время, допустимое между дозами, и как долго нужно принимать диуретик, будут зависеть от назначенного типа, а также от состояния больного.

Виды диуретиков и самые эффективные мочегонные препараты

Какой именно диуретик необходим больному, устанавливает врач для каждого пациента в индивидуальном порядке, беря во внимание некоторые критерии.

Основное различие между типами диуретиков зависит от уровня потенции. Эти различия связаны с тем в каких местах структуры почек действуют мочегонные. Различные типы диуретиков включают в себя:

1. Петлевые диуретики (например, фуросемид, буметанид, торасемид), которые являются наиболее сильнодействующими, усиливают элиминацию натрия и хлоридов, в первую очередь предотвращая реабсорбцию этих веществ. Петлевые диуретики часто используются для лечения сердечной недостаточности. Высокая эффективность этих мочегонных обусловлена ​​уникальным местом действия, включающим петлю Генле (часть почечных канальцев в почках). Они очень эффективны, поэтому если можно использовать менее мощный диуретик, его следует использовать. Показания:

• имеется отек легких, и у пациента в анамнезе застойная сердечная недостаточность (ЗСН);
• отек печени, сердца или почек и другие диуретики не помогли;
• гипертония при которой мочегонные из других групп не оказали должной эффективности.

2. Наиболее часто назначаемыми диуретиками при гипертонии являются тиазиды (гидрохлортиазид, индапамид) и тиазидоподобные (хлорталидон, метолазон). Они чаще всего используются для лечения высокого кровяного давления. Эти препараты не только уменьшают количество жидкости, но и вызывают расслабление кровеносных сосудов. Тиазиды воздействуют на дистальные извитые канальцы. Они не так эффективны, как петлевые диуретики. Они также выводят натрий, хлор, калий и воду, но повышают мочевую кислоту и глюкозу (эти препараты действуют только при адекватной функции почек, в то время как петлевые диуретики применяют при нарушении функции почек). Терапевтическое использование:

• артериальная гипертензия;
• отек (легкий/умеренный);
• несахарный диабет (может снизить выработку мочи на 30-50%).

3. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, верошпирон, альдактон) снижают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, тем самым уменьшая секрецию калия. Эта группа мочегонных позволяет удерживать выведение калия из крови, вследствие чего это предотвращает возникновение гипокалиемии. Однако больного следует проверять на предмет гиперкалиемии, что также может быть неблагоприятно для организма. В дистальных канальцах калий выделяется с образующейся мочой на фоне реабсорбции натрия. Показания к применению: эти препараты врачи, скорее всего, назначают, потому что используется петлевой или тиазидный диуретик, и они не хотят, чтобы у пациента развилась гипокалиемия:

• сердечная недостаточность;
• первичный гиперальдостеронизм;
• предменструальный синдром;
• синдром поликистоза яичников.

4. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) усиливают выведение натрия, калия, бикарбоната и воды из почечных канальцев. Их применяют для профилактики горной болезни (нелицензионное показание) и глаукомы. В основном они не применяются для лечения гипертонии.

5. Осмотические диуретики (маннитол) применяют в условиях стационара для лечения отека мозга. Они воздействуют на просвет нефрона, создавая осмотическую силу. Не оказывают существенного влияния на выведение электролитов. Терапевтическое использование:

• основа медикаментозной терапии повышенного внутричерепного давления (ВЧД) после черепно-мозговой травмы и отека головного мозга;
• они также способствуют увеличению диуреза при острой почечной недостаточности и выведению токсических метаболитов и веществ.

Подводя итог, следует отметить, что наиболее эффективными мочегонными препаратами при гипертонической болезни являются тиазидные диуретики. Их чаще всего применяют при этой болезни сердца и, как правило, только их комбинируют с другими лекарствами для лечения артериальной гипертензии. Для более быстрого снятия отеков тканей, чаще всего применяются кратковременные, петлевые диуретики. Для более серьезных отеков жизненно важных органов, в основном применяют осмотические диуретики. При сопутствующих метаболических нарушениях, назначают мочегонные из группы ингибиторов карбоангидразы. При электролитных нарушениях, в частности при гипокалиемии, предпочтение отдают калийсберегающим диуретикам.

Стоит отметить, что в долгосрочной перспективе, диуретики играют очень важную и многогранную роль в лечении гипертензии. Идентифицируемые, но большие подгруппы в популяции гипертоников — это те, для которых терапия диуретиками в качестве начального лечения может принести наибольшую пользу.

Источники

Diuretics / Drugs.com (англ.)

Diuretics (Water Pills) for High Blood Pressure / WebMD (англ.)

Diuretics for Hypertension: A Review and Update / PubMed (англ.)

Use of diuretics in cardiovascular disease: (2) hypertension / BMJ (англ.)

Diuretics for Hypertension: A Review and Update / Oxford Academic (англ.)

Diuretics in the Treatment of Hypertension / Physio-pedia (англ.)

Concerns When Taking Diuretics for Hypertension / Very Well Health (англ.)

Diuretics / Cleveland Clinic (англ.)

Diuretics / Mayo Clinic (англ.)

What Are Diuretics? / Very Well Health (англ.)