Діуретики

Більшість діуретиків допомагають ниркам виділяти більше натрію у сечу. Натрій видаляє воду з крові, зменшуючи кількість рідини, яка тече через вени та артерії, що, у свою чергу, знижує кров'яний тиск. Сама фармакологічна група діуретиків є однією з основних підгруп антигіпертензивних засобів, оскільки вони можуть знизити кров'яний тиск.

Основна функція нирок полягає в регулюванні об'єму, складу та рН рідин організму. Нормально функціонуюча нирка утримує речовини, необхідні організму, та усуває ті, які не потрібні із сечею..

Нефрон є функціональною одиницею нирки. Кожна нирка містить близько 1 мільйона нефронів. Які, у свою чергу, складаються з клубочка та канальця.

Клубочок являє собою мережу капілярів, а каналець є структурою епітеліальних клітин, які розділені на 3 основних сегменти — проксимальний каналець, петлю Генле і дистальний каналець, кожен з яких відрізняється за структурою і функцією.

Нефрон має 3 основні функції:

1. Клубочкова фільтрація. Це коли артеріальна кров потрапляє в клубочок під високим тиском, а вода, електроліти та інші розчинені речовини виштовхуються з капілярів у капсулу Боумена та проксимальний каналець.
2. Канальцева реабсорбція відноситься до руху речовин із канальців у кров у перитубулярних капілярах.
3. Канальцева секреція вказує на рух речовин із крові в перитубулярних капілярах до клубочкового фільтрату, що протікає канальцями.

Що таке діуретики?

Діуретики — це клас ліків, які допомагають позбутися натрію і води в організмі. Більшість із них працюють, змушуючи нирки виділяти більше натрію в сечу. Потім натрій забирає воду з крові, зменшуючи кількість рідини, що протікає через кровоносні судини, що знижує кров'яний тиск.

Діуретики ефективно використовуються при лікуванні гіпертонії і зазвичай призначаються через їх ефективність, низьку вартість та низький профіль побічних ефектів. Діуретики відомі своєю здатністю посилювати утворення та виведення сечі. Збільшення екскреції дозволяє видалити більше води та натрію та зрештою впливає на судинну систему, призводячи до зменшення об'єму рідини. Це безпосередньо впливає на кров'яний тиск і зменшення набряків різних органів і тканин.

Коли потрібно приймати сечогінні препарати: показання

Діурез (утворення та виведення сечі за добу) необхідний при різних ненабрякових та набрякових станах, які вимагають виведення зайвої води, коли організм ненормально ізолює рідину у третьому просторі (аномальне накопичення рідини у позаклітинному та позасудинному просторі) у формі набряку.

Основним фактором набрякових станів є серцева недостатність (СН), при якій неефективність насосної здатності серця призводить до:

• зниження ниркової перфузії, що призводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС);
• тривалий венозний застій, що призводить до екстравазації (попадання ліків у тканини навколишні вену) рідини в інтерстиціальний простір (складова частина сполучної тканини), обидва з яких призводять до збільшення внутрішньосудинного об'єму та до ознак застою, таким як збільшення маси тіла, задишка та генералізовані набряки.

Діуретики використовують при лікуванні широкого спектру захворювань. До них відносяться:

• хронічна серцева недостатність;
• гіпертонічна хвороба серця (високий кров'яний тиск);
• кардіоміопатія (ушкодження серцевого м'яза, внаслідок якого серце не може ефективно перекачувати кров до інших частин тіла);
• глаукома (хвороба очей, що ушкоджує зоровий нерв, внаслідок підвищеного внутрішньоочного тиску);
• високий внутрішньочерепний тиск;
• захворювання печінки (наприклад, асцит — це скупчення рідини в черевній порожнині, внаслідок цирозу);
• хвороба нирок (наприклад, нефротичний синдром, внаслідок якого виникають проблеми з нирковими фільтрами, які називаються клубочками);
• нецукровий діабет (захворювання, у якому спостерігається порушення секреції антидіуретичного гормону);
• гіперальдостеронізм (надлишок гормону альдостерону);
• набряк;
• гіпокаліємія (електролітне порушення, внаслідок якого відзначається низький рівень калію у крові).

Сечогінні засоби мають велике значення у лікуванні гіпертензії. Вони є одними із найпоширеніших типів ліків від високого кров'яного тиску. Ці медикаменти знижують артеріальний тиск, допомагаючи організму позбутися зайвої води та солі через нирки, дозволяючи серцю працювати краще.

Діуретичні препарати при гіпертонічній хворобі приймаються за умови, що артеріальний тиск у людини:

• верхній (систолічний): вимірює силу, з якою серце впливає на стінки артерій щоразу, коли воно скорочується — і більше 140 мм ртутного стовпа (мм рт. ст.);
• нижній (діастолічний): вимірює силу, з якою серце впливає на стінки артерій у проміжках між ударами — і більше 90 мм рт. ст.

Для лікування гіпертонії можуть використовуватись діуретики у вигляді монопрепаратів (наприклад, Гіпотіазид (гідрохлортіазид)), а також комбіновані сечогінні засоби, як правило, з іншими підгрупами медикаментів із групи антигіпертензивних засобів (наприклад, Каптопрес — інгібітор АПФ (каптоприл) + діуретик (гідрохлортіазид)).

Для чого призначають сечогінні засоби при гіпертонії?

Артеріальна гіпертензія є поширеним станом, пов'язаним з підвищеною смертністю та множинними ускладненнями. Відомо, що лікування гіпертонії, що базується на фактичних даних, покращує як короткострокові, так і довгострокові результати у пацієнтів із цим захворюванням. Існує кілька загальних заходів та фармакологічних засобів, які, як відомо, адекватно лікують гіпертензію. Діуретики, зокрема тіазидні та тіазидоподібні у низьких дозах, широко використовуються при лікуванні артеріальної гіпертензії. У них чудові дані про результати, висока безпека та низький профіль побічних ефектів.

Діуретики ефективно використовувалися для лікування мільйонів пацієнтів із гіпертонією протягом останніх чотирьох десятиліть. Вони знижують як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск у більшості пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Вони так само ефективні, як і більшість інших антигіпертензивних препаратів.

Тіазидні діуретики зазвичай призначають у комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами. Петлеві діуретики зазвичай призначають пацієнтам із нирковою недостатністю, резистентною артеріальною гіпертензією (АГ) або серцевою недостатністю. Сечогінні призначають хворим на АГ через, по-перше, їх ефективність, дешевизну і слабкий профіль побічних ефектів; по-друге, їх синергічний (посилений) ефект при поєднанні з іншими антигіпертензивними засобами; по-третє, той факт, що вони протидіють затримці солі та рідини, спричиненої іншими антигіпертензивними засобами; і, по-четверте, їх корисність у хворих із серцевою недостатністю.

Класифікація та механізм антигіпертензивної дії діуретиків

Сечогінні препарати можна розділити на кілька груп відповідно до їхнього основного місця дії в ниркових канальцях, починаючи з проксимальної частини і рухаючись до збиральних трубочок.

Вони включають такі:

• діють на проксимальні канальці, такі як інгібітори карбоангідрази, що мають обмежену антигіпертензивну ефективність;
• петлеві діуретики, що діють на відділ петлі Генле, які мають нетривалий антигіпертензивний ефект, але вважаються найсильнішими сечогінними;
• тіазидні та тіазидоподібні, які діють на дистальні звивисті канальці, що виявляють найефективнішу та більш тривалу гіпотонічну дію;
• калійзберігаючі засоби, що діють на збиральні трубочки, що запобігають вимиванню калію з крові, який особливо корисний для серцевого м'яза.

Загальною рисою всіх діуретиків є їхня натрійуретична дія, що призводить до зниження загального вмісту натрію в організмі. Найбільш сильнодіючі сечогінні (фуросемід, буметанід і етакринова кислота) знижують резорбцію (всмоктування) натрію в товстому висхідному відділі петлі Генле. Однак вони мають коротку терапевтичну дію, не більше 6 годин.

Ці діуретики діють на ділянку, де в нормі реабсорбується велика кількість натрію. Таким чином, кількість екскреції (виведення) натрію з сечею та супутня втрата рідини можуть стати значно сильнішими за допомогою цих препаратів за рахунок збільшення дози. Петлеві діуретики ефективні навіть у пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок. Тіазиди, метолазон та індапамід пригнічують резорбцію натрію в ранній частині дистального звивистого канальця. Тільки невелика частина натрію, що профільтрувався, в нормі реабсорбується в цьому місці, що пояснює обмежену натрійуретичну активність цього класу діуретиків. Натрійуретичний ефект тіазидів і деякою мірою індапаміду втрачається, коли швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) знижується приблизно менше 40 мл/хв, тоді як метолазон залишається активним при швидкості клубочкової фільтрації приблизно 20 мл/хв.

У дистальних звивистих канальцях і кортикальних збиральних трубочках натрій транспортується на апікальному (розташованому на верхівці) рівні канальцевої клітини через натрієвий канал. Потім натрій обмінюється на калій в базальній мембрані в результаті активності Na/K-АТФази. Активність цього ферменту посилюється альдостероном, мінералокортикоїдним гормоном, що секретується клубочковою зоною надниркових залоз.

Петлеві діуретики, тіазиди та метолазон, а також триамтерен, амілорид та спіронолактон впливають на відділи дистальних звивистих канальців та кортикальні збиральні трубочки. Триамтерен і амілорид мають слабку натрійуретичну дію. Спіронолактон є конкурентним антагоністом альдостерону і, отже, пригнічує насосну активність. Амілорид та триамтерен блокують апікальний транспорт натрію. Виведення калію знижується під дією діуретиків, що діють у найбільш дистальних відділах нефрону, через зниження натрій-калієвого обміну. Навпаки, петлеві діуретики та сечогінні, що діють на ранні дистальні звивисті канальці, посилюють калійурез і мають тенденцію викликати гіпокаліємію. Це відбувається головним чином тому, що ці агенти покращують доставку натрію вниз за течією та згодом посилюють обмін натрію та калію. В результаті більша кількість натрію доступна для резорбції в пізніх відділах дистальних звивистих канальців та кортикальних збиральних трубочках.

Всі діуретики спочатку знижують артеріальний тиск за рахунок збільшення екскреції натрію з сечею та зменшення об'єму плазми (об'єм позаклітинної рідини та серцевий викид). Протягом 6-8 тижнів об'єм плазми повертається до норми. За межами цієї точки нижчий кров'яний тиск пов'язаний із зниженням периферичного опору, тим самим покращуючи основний гемодинамічний дефект гіпертонії. Судинорозширювальний ефект діуретиків, ймовірно, пов'язаний із втратою натрію та води стінкою судини. Крім того, деяка судинорозширювальна дія опосередкована вивільненням простацикліну та ендотеліального релаксуючого фактора. Механізм, відповідальний за зниження периферичного опору, може також включати активацію калієвих каналів.

Лікування гіпертонії з використанням стратегії, заснованої на використанні діуретиків, виявилося ефективним у запобіганні інсульту та серцево-судинних захворювань у ранніх рандомізованих клінічних випробуваннях ще в 1960-х роках. Дуже велику частку всіх гіпертоніків можна добре контролювати за допомогою простих двокомпонентних схем, що поєднують тіазидний діуретик із бета-блокатором або інгібітором АПФ, кожен з яких призначається один раз на день. Витрати мінімальні, показники контролю високі, а прихильність до лікування, ймовірно, оптимальна.

Сечогінні препарати при гіпертонії: що потрібно знати перед початком прийому?

Насамперед необхідно розуміти, що різні типи діуретичних препаратів повинні підбиратися лікарем для кожного пацієнта індивідуально, залежно від стану хворого та супутніх у нього хвороб в анамнезі. Таким чином, можна краще контролювати гіпертонічну хворобу та інші можливі стани хворого.

Є кілька ключових моментів про сечогінні засоби, про які слід знати кожному гіпертоніку:

1. Діуретики є корисними антигіпертензивними засобами, і існують переконливі докази їх ефективності у пацієнтів із серцевою недостатністю, літніх та пацієнтів із ізольованою систолічною гіпертензією.
2. Низькі дози тіазидних діуретиків є найбільш економічно ефективними препаратами при легкій та помірній артеріальній гіпертензії.
3. Петлеві діуретики слід призначати пацієнтам із нирковою або серцевою недостатністю.
4. Антигіпертензивний ефект діуретиків може бути зниженим, якщо споживання натрію перевищує 8 г/добу; отже, добове споживання солі має бути обмежене.
5. Діуретики підсилюють ефективність інших класів антигіпертензивних засобів при комбінованому застосуванні.
6. Лікування діуретиками зазвичай починають із низьких доз та поступово регулюють до оптимальної дози, якщо це необхідно.
7. Сечогінні можуть викликати виражену імпотенцію, тому їх застосування у сексуально активних пацієнтів слід ретельно переглянути.
8. Діуретики слід уникати у пацієнтів з подагрою в анамнезі.
9. Сечогінні препарати, як правило, безпечні для пацієнтів із діабетом. Однак при тяжкому діабеті бажано використовувати альтернативні антигіпертензивні засоби.
10. Низькі дози діуретиків рідко спричинюють значну дисліпідемію (порушення ліпідного обміну).
11. Нестероїдні протизапальні препарати та стероїди можуть послаблювати ефект діуретиків, тому слід уникати їх одночасного застосування.

Незважаючи на те, що сечогінні засоби мають важливу терапевтичну дію для контролю рівня кров'яного тиску, вони також мають і побічні ефекти, які дуже важливо враховувати.

Побічні ефекти діуретиків є дозозалежними та насамперед метаболічними. Найбільш частими побічними ефектами є порушення електролітного балансу, такі як гіпокаліємія або гіпонатріємія та надмірне зневоднення. Гіпокаліємія є однією з основних проблем з діуретиками і може призвести до серйозних метаболічних та серцевих проблем. Надмірне зневоднення може призвести до рефлекторного збільшення серцевого викиду та судинного опору внаслідок активації барорецепторного рефлексу. Це підвищене навантаження на серце може стати проблемою для пацієнтів, що особливо страждають на серцеві захворювання. Іншими побічними ефектами діуретиків є ортостатична гіпотензія (низький кров'яний тиск) та гіперліпідемія. Діуретики протипоказані хворим на діагноз подагра.

Також ще одним поширеним побічним ефектом будь-якого діуретика є легка гіповолемія (зменшення об'єму циркулюючої крові), яка може призвести до транзиторної дегідратації та посилення спраги:

1. При передозуванні діуретиками це може призвести до тяжкої гіповолемії, що викликає гіпотензію, запаморочення та непритомність.
2. Більш загальні побічні ефекти діуретиків включають головний біль, прискорене сечовипускання, неспокій, слабкість, стомлюваність та млявість. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота, блювання, запор, діарея, анорексія та біль у животі можуть виникати при застосуванні петлевих діуретиків, а не при застосуванні будь-якої іншої групи з цього класу препаратів.
3. Електролітні порушення зазвичай пов'язані з усіма діуретиками. Порушення кислотно-лужного балансу зазвичай супроводжуються порушенням електролітного балансу через тісний зв'язок з їх реабсорбцією у ниркових канальцях. Метаболічні порушення можуть спричинити коливання рівня глюкози, сечової кислоти або ліпідів при прийомі деяких діуретиків.
4. В цілому побічні ефекти залежать від дози і частіше виникають при застосуванні петлевих діуретиків, оскільки вони мають найбільш виражений діуретичний ефект. При застосуванні контрольованих препаратів із низькими дозами, побічні ефекти значно знижуються, особливо при застосуванні тіазидних діуретиків.
5. Викликана діуретиками гіпокаліємія є поширеною та потенційно небезпечною для життя побічною реакцією на ці лікарські препарати у клінічній практиці. Зниження дози діуретиків та додавання калію є найбільш прямими та ефективними методами лікування гіпокаліємії. Комбінація з калійзберігаючими діуретиками або блокаторами ренін-ангіотензинової системи також знижує ризик гіпокаліємії. Зниження споживання солі та збільшення споживання овочів та фруктів допомагають знизити артеріальний тиск, а також запобігти гіпокаліємії.

Сечогінні засоби повинен призначати лікар, виходячи з анамнезу хворого та тяжкості його гіпертонічної хвороби. Залежно від цих показників хворого також встановлюватиметься монопрепаратна або комбінована терапія. Діуретики зазвичай приймають один раз на добу і лише вранці. У випадку, якщо потрібна додаткова доза ліків, її необхідно прийняти не пізніше 16:00 годин. Кількість добових доз, час, допустимий між дозами, і як довго потрібно приймати діуретик, залежатимуть від призначеного типу, а також стану хворого.

Види діуретиків та найефективніші сечогінні препарати

Який саме діуретик необхідний хворому, встановлює лікар для кожного пацієнта в індивідуальному порядку, враховуючи деякі критерії.

Основна відмінність між типами діуретиків залежить від рівня потенції. Ці відмінності пов'язані з тим, у яких місцях структури нирок діють сечогінні. Різні типи діуретиків включають:

1. Петлеві діуретики (наприклад, фуросемід, буметанід, торасемід), які є найбільш сильнодіючими, посилюють елімінацію натрію та хлоридів, насамперед запобігаючи реабсорбції цих речовин. Петльові діуретики часто використовуються для лікування серцевої недостатності. Висока ефективність цих сечогінних обумовлена унікальним місцем дії, що включає петлю Генле (частина ниркових канальців у нирках). Вони дуже ефективні, тому, якщо можна використовувати менш потужний діуретик, його слід використовувати. Показання:

• набряк легень, і у пацієнта в анамнезі застійна серцева недостатність (ЗСН);
• набряк печінки, серця чи нирок та інші діуретики не допомогли;
• гіпертонія при якій сечогінні з інших груп не мали належної ефективності.

2. Діуретиками, що найчастіше призначаються при гіпертонії, є тіазиди (гідрохлортіазид, індапамід) і тіазидоподібні (хлорталідон, метолазон). Вони найчастіше використовуються для лікування високого кров'яного тиску. Ці препарати не лише зменшують кількість рідини, а й спричиняють розслаблення кровоносних судин. Тіазиди впливають на дистальні звивисті канальці. Вони не такі ефективні, як петльові діуретики. Вони також виводять натрій, хлор, калій і воду, але підвищують сечову кислоту та глюкозу (ці препарати діють лише за адекватної функції нирок, тоді як петлеві діуретики застосовують при порушенні функції нирок). Терапевтичне використання:

• артеріальна гіпертензія;
• набряк (легкий/помірний);
• нецукровий діабет (може знизити вироблення сечі на 30-50%).

3. Калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, триамтерен, верошпірон, альдактон) знижують реабсорбцію натрію в дистальних канальцях, тим самим зменшуючи секрецію калію. Ця група сечогінних дозволяє утримувати виведення калію з крові, внаслідок чого це запобігає виникненню гіпокаліємії. Однак хворого слід перевіряти на предмет гіперкаліємії, що також може бути несприятливим для організму. У дистальних канальцях калій виділяється з сечею, що утворюється, на тлі реабсорбції натрію. Показання для застосування: ці препарати врачі, швидше за все, призначають, тому що використовуються петлевий або тіазидний діуретик, і вони не хочуть, щоб у пацієнта розвинулася гіпокаліємія:

• серцева недостатність;
• первинний гіперальдостеронізм;
• передменструальний синдром;
• синдром полікістозу яєчників.

4. Інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід) посилюють виведення натрію, калію, бікарбонату та води з ниркових канальців. Їх застосовують для профілактики гірничої хвороби (неліцензійне показання) та глаукоми. В основному вони не використовуються для лікування гіпертонії.

5. Осмотичні діуретики (манітол) застосовують в умовах стаціонару для лікування набряку мозку. Вони впливають на просвіт нефрону, створюючи осмотичну силу. Не впливають на виведення електролітів. Терапевтичне використання:

• основа медикаментозної терапії підвищеного внутрішньочерепного тиску (ВЧД) після черепно-мозкової травми та набряку головного мозку;
• вони також сприяють збільшенню діурезу при гострій нирковій недостатності та виведенню токсичних метаболітів та речовин.

Підсумовуючи, слід зазначити, що найбільш ефективними сечогінними препаратами при гіпертонічній хворобі є тіазидні діуретики. Їх найчастіше застосовують при цій хворобі серця та, як правило, лише їх комбінують з іншими ліками для лікування артеріальної гіпертензії. Для швидкого зняття набряків тканин, найчастіше застосовуються короткочасні, петлеві діуретики. Для більш серйозних набряків життєво важливих органів переважно застосовують осмотичні діуретики. При супутніх метаболічних порушеннях призначають сечогінні із групи інгібіторів карбоангідрази. При електролітних порушеннях, зокрема при гіпокаліємії, перевагу віддають калійзберігаючим діуретикам.

Варто зазначити, що у довгостроковій перспективі діуретики відіграють дуже важливу та багатогранну роль у лікуванні гіпертензії. Ідентифіковані, але великі підгрупи в популяції гіпертоніків — це ті, для яких терапія діуретиками, як початкове лікування може принести найбільшу користь.

Джерела

Diuretics / Drugs.com (англ.)

Diuretics (Water Pills) for High Blood Pressure / WebMD (англ.)

Diuretics for Hypertension: A Review and Update / PubMed (англ.)

Use of diuretics in cardiovascular disease: (2) hypertension / BMJ (англ.)

Diuretics for Hypertension: A Review and Update / Oxford Academic (англ.)

Diuretics in the Treatment of Hypertension / Physio-pedia (англ.)

Concerns When Taking Diuretics for Hypertension / Very Well Health (англ.)

Diuretics / Cleveland Clinic (англ.)

Diuretics / Mayo Clinic (англ.)

What Are Diuretics? / Very Well Health (англ.)